一、基本资料（必填）
姓 名： 性 别： 女男
年 龄： 岁  出生日期： (格式1998-05-06)
联系电话： E-MAIL：
诊断： 脑瘫；运动发育落后；大脑发育不良；自闭症；多动症；脑炎后遗症；脑积水后遗症；
脑外伤后遗症；精神发育迟滞；未诊断 ；其他。
伴有障碍： 语言障碍，癫痫，智力低下， 异常行为， 髋关节脱位， 心脏疾患， 视觉障碍，听力障碍。
二、出生史：

胎次：

 第 胎

母孕龄：

 岁

产次：

 第 产

出生体重：

 千克

胎数：

 单胎 双胎

胎龄：

 周

胎盘早剥：

 早产 W；早破水

过期产：

 W

分娩方式：

 顺产 、胎吸、产钳、
剖腹产、臀位

生产状况：

 宫内窘迫 ；脐带绕颈；产时窒息（）

复苏分钟：

 Apgar评分(5分钟 分)

出生地点：

迁延黄疸：

 （ 至天，共天）

接生者：
三、生长发育史：
    抬头 月，翻身月，独坐月，爬月，扶站月，独走月，会笑月， 发声笑 月。
    咿咿呀呀语月，喊爸爸妈妈（无意识 月，有意识 月） ，短语月，句子月，控制大小便月。
四、功能障碍：

粗大运动：

运动发育落后，坐位平衡差，骨盆控制能力差，立位平衡能力，双下肢肌力不足，不能独立上下台阶，
技巧性运动差，体位转换困难，肢体协调功能差，肌张力增高，颈软无力，关节活动受限，
姿势异常，反射异常，斜颈。

精细动作：

 不能伸手抓物，手眼不协调，双手中线位活动困难，对声、光的反应差，上肢呈屈曲模式，手翻转困难，
拇指内收，对指困难，手紧握，双手不协调，手力量差 ，握笔困难，注意力不集中，
认知困难，日常生活不能自理，习惯于用一只手活动

日常生活活动：

 动作不协调，情绪不稳定， 有多动倾向， 喜欢重复一些单调的动作 ，自言自语，不合群，学习困难，
有攻击性行为 ，丢三落四，不能按指令完成任务，自理能力差，不与人交流，无对视 ，注意力缺陷 。
五、是否接受过以下检查和治疗：
检查： CT检查，MRI检查，脑电图检查，听力检查，视力检查，骨盆平片检查，肌电图检查，
脑血流图，其他检查和评估。
家庭康复强度： 几乎每天进行 ，几乎每周三次以上 ，每周一次左右 ，每月偶尔几次 ，几乎不做
家庭康复  
持续时间：		 一年以上 ，半年以上，三个月以上 ，小于三个月
治疗： 持续3月以上的综合康复治疗，持续3月以上的运动疗法，持续3月以上电刺激疗法，持续3月以上推拿，
持续3月以上针灸持续3月以上感觉统合训练，持续3月以上言语治疗，持续3月以上作业治疗，
肌腱手术 干细胞移植，选择性脊神经后跟切断术（SPR），脑神经营养药物治疗，肉毒毒素注射，
配置矫形支具，其他手术：，还接受过其他治疗：
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