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肉毒毒素注射病例讨论小结
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2009-8-29 0:24:59 阅读:3883

小结
1. 病史:
陈××,男,8岁(2001年4月出生),四肢功能活动障碍数年.患儿家属代诉其出生后易惊,手、口、眼协调功能差,运动发育落后。 患儿分娩方式为胎吸,出生时有窒息(Apgar评分不详),余孕产史无殊。2岁左右曾于外院行药物治疗(脑力健口服?)、家庭康复(以中医按摩为主)。为进一步诊治,于8月份入我院儿童康复中心治疗。
 
PE:生命体征平稳。一般可,营养状况中,言语吐词不清。余一般体格检查无特殊情况可呈。
专科检查:全身肌张力增高,右侧肢体稍甚。尖足,略内翻,髋关节轻度屈曲,步态不稳。
 
Ashworth:上肢:左右旋前肌群 1,屈指屈腕肌群1,屈肘肌群0~1。
下肢:左右髂腰肌、内收肌群1~1左右腘绳肌1左右小腿三头肌2。
内收肌角:87°,左足背屈角:90°,左腘窝角:125°,右足背屈角:92°,右腘窝角:120°。
GMFM:IV区89%,V区75%。
 
实验室及影像学检查:脑CT、脑电图无殊。
临床诊断:脑性瘫痪(痉挛型,四肢瘫)
功能诊断:运动障碍,姿势障碍,语言障碍,生活能力障碍
 
2. 治疗方案:
(1)康复目标:改善运动功能,姿势矫正,加强语言交往能力,提高生活活动能力。
 
(2)功能障碍:患儿全身性肌张力增高,以双下肢为甚,在粗大运动方面,近期治疗的原则是以降低全身性的肌张力,维持和扩大关节ROM,改善步态,提高步行能力为主。目前影响步态的主要因素有:
1、双上肢的屈曲模式;
2、肩-骨盆的回旋困难;
3、双下肢:屈髋肌群、内收肌群、屈膝肌群、足踝屈肌群痉挛及其相对应的关节活动受限。
 
(3)治疗项目:
①康复方案(PT、OT、ST;TT)
PT: 针对痉挛及其引起的异常姿势康复训练方案分别为:1)、关节被动活动训练;2)、关节松解练习;3) 、反射性抑制法;4)、肌肉牵拉术;5) 、拮抗肌肌群的主动运动及肌力练习;6) 、相关肌群的综合性练习和步态矫正训练。
进行肌张力控制(肌肉牵拉),针对尖足进行跟腱牵拉、蹲斜板、踝背伸训练。同时训练膝立位的保持,单腿立位训练,侧卧位髋外展训练、坐位抬腿,立位平衡等。
 
 ②A型肉毒毒素局部注射
在康复训练方面我们的困难是,患者在来院从未接受过正规的持续的综合性的康复训练,其双下肢的几个大肌群全部都不同程度的受痉挛累及,特别是小腿三头肌,且关节活动受限严重。如果依靠单纯的手法治疗可能很难在短期内达到理想的治疗效果, 其典型肌群的痉挛皆非挛缩性,尤其是患儿小腿三头肌的肌张力升高引起的尖足,造成步态、姿势等障碍,是肉毒素应用的黄金适应症。
采取常规剂量200U,浓度50u/1ml,注射位置:左右小腿三头肌各100U,根据肌腹大小或三块肌肉肌张力障碍程度,采用2:2:2(若肌腹相对小时选择,腓肠肌内、外侧头20U/点,可适当分层,比目鱼肌10U点,深层注射)或4:3:3点注射(肌腹相对大时点数选择,内侧头/比目鱼肌/外侧头,10U/点)。该名患儿可采取前者。定位方法拟采取徒手定位法。
注射后一定要治疗师进行正规康复训练才可以保证效果。所以针对各位治疗师的后续治疗要求,拟定完善的评估、康复计划很有必要。就患儿这一轮的注射而言,与患儿内收肌、腘绳肌存在的一定程度的痉挛一样,其上肢肌张力障碍应该也不是此次需要解决的主要矛盾,和可妨碍患儿康复治疗进步的最明显拟解决因素,须再评估治疗效益风险。 
肉毒素注射不是单纯为了降低肌张力,而是为了重新获得这些肌群因为肌张力障碍而丧失的功能。在不能确定获得我们所要的“功能”,且患者的上肢痉挛没有到严重影响护理程度前,此次暂不考虑对上肢进行注射。
 
③矫形器支具
 
 ④家庭康复指导
 
 
 
 
 
 
 
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