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【·会议纪要·】第三届脑瘫外科与康复研讨会纪要
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-3-2 21:40:56 阅读:1970


  第三届脑瘫外科与康复研讨会于2001年10月27~29日在浙江杭州市召开。来自全国十余个省市的百余名骨科、神经外科和康复方面的专家学者出席了会议。陈中伟院士、朱家恺教授、潘少川教授和李树春教授等全国知名专家参加会议并作重要发言。会议回顾了我国脑瘫外科十年的发展过程,肯定了脑瘫外科尤其是选择性脊神经后根切断术(SelectivePosteriorRhizotomySPR)在脑瘫治疗中的重要地位和取得的成绩,详细的分析了我国脑瘫外科的现状与存在的问题,与会代表就此进行了热烈深入的讨论,并对我国脑瘫外科的未来作了展望和规划。这将进一步推动我国脑瘫外科的健康全面发展,对促进我国脑瘫康复事业的发展发挥极其重要的作用。
1 我国脑瘫外科的现状与存在的问题我国痉挛性脑瘫的外科治疗在二十世纪九十年代以前主要以肢体的矫形手术为主,九十年代至今的发展是与SPR在国内的开展密切相关的。我国学者对SPR的研究始于1989年,徐林等在对腰骶神经根的解剖、组织化学及电生理学的研究基础上,于1990年5月在国内和亚洲地区首先开展了脑瘫SPR手术治疗工作。1991年底徐林等成功完成第一例颈段SPR,这是国际上最早的1例。1992年后,广州中山医科大学第一附属医院、济南军区八十八医院等先后有几十所大中医院开展了SPR手术,获得了一定的经验。1994年6月,在北京成功的召开了全国首届脑瘫外科学术会议。近几年SPR在我国发展迅速,目前已有百余家大中型医院开展此种手术,这是一个好现象,但其中也出现了不少问题。对这些问题我们必须客观的进行分析,寻找解决问题的途径决不可以任其发展。否则将严重影响我国脑瘫外科和SPR的健康发展。主要问题如下:
1.1 SPR术式的问题
1.1.1 徐林等(1991)采用的长节段(L2~L5)保留两侧小关节的限制性椎板切除术,国外学者亦大多采用此种术式,该术式手术视野开阔,各节段神经根出孔显露清楚,神经根的定位容易,前后根易于鉴别,操作相对简易,易于为广大外科医生所接受。
1.1.2 徐林等(1996)分段跳跃式椎板切除术,此术式在上一术式的基础上,完整保留L4椎板,分段显露硬膜和相应神经根,操作并不复杂,神经根定位确切。术中保留L4神经后根不做选择性切断,以维持股四头肌张力,有利于术后的康复训练。
1.1.3 严尚诚等(1997)圆锥部短节段限制性椎板切除术,此术式为Fasano(1978)最初采用的术式,通过影像学定位圆锥的位置后,在圆锥部切除1~2个节段的椎板,此处神经根相对集中,前后根易于鉴别;但由于手术视野较小,且直接在圆锥马尾神经起始处操作和电刺激,易造成圆锥损伤,且神经走行密集,神经根定位不易确切。这些也是当年Peacock(1988)对Fasano的手术进行改进,将SPR手术的平面由胸腰段(T12L1~2)下降至腰骶段的主要原因。且胸腰段椎板切除在成人易引起脊柱后凸畸形,在儿童是否亦有这种可能,还需长期的随访研究加以论证。
1.1.4 椎板成型式SPR,近几年一些学者提出了开门式SPR、椎板回置性SPR和双侧连续开窗式SPR,这些术式的出现,均基于一点考虑,即尽可能减少对脊椎结构的破坏,但却使SPR操作变得复杂、显露不充分,易误伤神经根、费时多及出血增多,对患者的创伤增加,这其中的利弊平衡仍需这些学者细致衡量。
1.2 脊柱稳定性的问题以上多种术式并存现象的焦点是SPR多椎板切除是否对脊柱的稳定性产生不利的影响?在生物力学的研究中,脊柱的失稳是指脊柱节段各方向活动的刚性减小而言的,因此短椎板切除和多椎板切除的SPR引起脊柱失稳的效果是相当的。Yasuka对多椎板切除十年的患者进行回顾性研究,发现多椎板切除病人脊柱失稳与病人的年龄、切除椎板的节段有关,与切除椎板的数目有关,颈部多椎板切除后脊柱失稳为100%,而胸、腰部保留小关节的多椎板切除病人术后未出现脊柱失稳临床X线征象。Peacock对多椎板切除的SPR术后病人的3年随访未发现脊柱失稳的表现。国内徐林等对SPR术后病人的长期随访中,亦没有发现脊柱失稳现象,对术后脊柱X线征象进行研究发现,年龄在8岁以下的患者中,有相当一部分病人切除的椎板存在再生,考虑这与患者手术年龄和手术操作时骨膜下剥离,保留骨膜软骨结构有关。因此盲目的为减少脊柱结构的破坏而增加手术难度和风险对SPR的改进是不可取的,会造成疗效和并发症不成比例,将会严重影响SPR的效果。这一点在第二届脑瘫外科会议上已经提及。当然如何减少手术对脊柱稳定性的破坏、减少硬膜内外的粘连仍是今后研究的重点之一。1.3 SPR疗效问题目前对SPR的解痉效果已基本达成共识,但仍有一些效果不佳的报道。
作者认为,与以下几种原因有关:
(1)有些术者对脑瘫临床类型认识不清,将紧张性徐动误诊为痉挛型而行了SPR,结果导致术后效果不佳甚至加重。其实质是混淆了锥体系症状和锥体外系症状。
(2)将一些其它疾病误诊为脑瘫,如家族性痉挛型截瘫、进行性肌营养不良、脊柱脊髓畸形等,这些疾病有的有发展趋势,有的属于下运动神经元损害或肌肉疾病,是慎用或禁忌采用SPR的,术后效果不佳就不足为奇了。
(3)将SPR手术与功能改善直接等同。SPR的目的是解除痉挛,为康复创造条件,必须经康复训练才能达到功能改善的目的,而非SPR的直接作用。
1.4 近、远期并发症问题任何一种手术都可能产生并发症,SPR也存在一些并发症。对于这些并发症我们需客观对待,绝大部分近期并发症与手术操作粗暴和认识不足有关。如后根纤维切除比例过多或误伤前根而引起术后肢体过软,普遍认为后根切除比例应从总体来考虑,总体不应超过50%,一般为30%~50%,切除比例与肢体痉挛程度并不成比例,肢体痉挛重切除比例不应增加,而且术前痉挛重的患者,其肢体各肌群肌力废用性受损增加,术后保留适当的张力有利于功能康复。术后尿潴留与尿失禁虽大都为暂时性的,但应极力避免,多因手法粗暴所致。作者认为,规范术中操作,采用显微技术,掌握神经根定位及严格区分前后根,是减少近期并发症发生的关键。SPR远期并发症如对性功能、脊柱稳定性是否存在影响,仍需广大同道进一步长期随访。
2 我国脑瘫外科开展SPR应注意的问题SPR术自徐林等率先在国内开展以来,发展快速,到目前为止国内已有上百家医院开展此种手术并发表论文报道,估计全国各种SPR手术例数可能超过8000例,在较短时间内积累如此多的病例,说明SPR术在我国得到了很好的推广和发展,但应清醒地认识到仍有许多需注意和改善的方面,不可盲目的进行SPR手术。
2.1 严格掌握手术适应证和禁忌证手术适应证和禁忌证在第二届脑瘫外科会议上已明确,在此再简要概括:手术适应证:
(1)单纯痉挛、肌张力Ⅲ级以上者;
(2)软组织无畸形或仅有轻度挛缩畸形、骨关节畸形较轻者;
(3)术前躯干、四肢有一定的运动能力,肌力较好者;
(4)智力能配合康复训练者,年龄以4~6岁为最佳;
(5)少数以痉挛为主的混合型脑瘫以及严重痉挛与僵直、影响日常生活、护理和康复训练者。手术禁忌证:
(1)智力低下,不能配合术后康复训练者;
(2)肌力弱,肌张力低下,肢体松软者;
(3)手足徐动、震颤、共济失调与扭转痉挛等锥体外系病变者;
(4)肢体严重固定挛缩畸形;(5)脊柱严重畸形和脊柱不稳者,以及支气管痉挛和严重癫痫者。当然在手术技术等各方面条件具备的情况下,对于脊柱畸形和不稳者并不是绝对禁忌,北京大学徐林等在矫正脊柱脊髓畸形的同时进行SPR或脊柱内固定方面已积累了相当的经验。对于术前合并有癫痫者在内科用药控制理想的情况下,若适合SPR亦可进行,徐林和曹旭发现相当一部分患者术后癫痫好转,甚至不再需要药物控制,其原因考虑与SPR术后脑兴奋性改变有关,确切机制仍需进一步探讨。
2.2 掌握SPR术和肢体矫形手术的关系肢体矫形手术是外科治疗痉挛性脑瘫的传统方法,种类繁多,在多年的临床实践和病例随访中,国内外的广大学者逐渐认识并形成共识:痉挛状态下,矫形手术效果不佳、复发率高的特点。随着SPR的出现和推广,相当多的学者已认识到SPR术后肢体残余的软组织或骨性畸形通过矫形手术,效果较好,很少复发。普遍认为SPR术后半年或1年以后(患者由痉挛状态至痉挛解除状态的适应至少需要半年以上),再根据肢体残余畸形和肌力不平衡状况辅助以相应的矫形手术。与会代表认为,在痉挛性脑瘫的治疗中,SPR术并不排斥矫形手术,只是需要掌握两者的先后顺序,在解除肢体痉挛基础上辅以矫形手术。
2.3 手术并发症的防治手术应当采用显微外科技术,在熟悉脊柱脊髓和神经根解剖的基础上,精细的手法和操作是减少各种副损伤的关键。粗暴手法和过分牵拉可引起不必要的损伤。术中应严格控制出血,特别注意保证相对的无血术野,一方面利于手术显露和操作,另一方面可减少术后的粘连瘢痕形成;整个手术的出血量控制在几十毫升以内,避免血液流入硬膜内,关闭硬膜前应清除硬膜囊内的任何积血,这可减少术后硬膜内马尾神经粘连的发生。术中应严格鉴别前后根,避免误伤前根而引起肢体软瘫;注意掌握后根切除比例,不应局限于某一神经根的具体比例,应从整体考虑避免切除过多引起肢体过软增加术后康复的难度。注意保护和鉴别S2~4神经根,避免术后尿潴留和尿失禁的发生。虽然这些大多为一过性的,多因术中手法粗暴所至,应尽量避免。椎板切除时,保留双侧小关节的完整是维护脊柱稳定性的关键。
2.4 康复训练脑瘫患者的康复训练应贯穿病人的终生,SPR术应作为痉挛性脑瘫功能康复过程中一个步骤。应该认识到,SPR术只是为康复训练创造条件,而康复训练是保证术后功能改善的关键。注意加强术前和术后两个阶段训练的着重点的不同,徐林等早就提出“三分手术,七分练”的概念。脑瘫患者的康复是结合心理、教育和功能训练方面的综合性康复,在功能康复的同时,注意患者社会心理的健康培养,充分调动患者的主观积极性,这对于患者最终功能改善极其重要。训练内容包括上肢的OT训练、下肢的PT训练以及步态和ADL(日常生活能力)训练,肢体平衡和协调性的训练。应注意医院康复训练和家庭康复训练相结合,以家庭康复为主的康复思路,即脑瘫康复“家庭化、社区化”。因此应注重脑瘫家长康复知识的培训和指导,使其成为脑瘫患儿康复训练的主导。2.5 注重术后随访,规范功能评估方法有关术后随访的报道目前国内尚不多,随访病例时间应尽量长些,国外有术后15年的随访报道。随访应着重注意各方面功能改善的情况、脊柱稳定性和有无远期并发症等方面。目前有关脑瘫功能评定方法国内尚未统一,规范功能评估方法,势在必行,这有利于SPR的合理开展和对其疗效的正确客观的评估。评定方法应全面考虑。包括肌力、肌张力、步态改善、各类功能改善(爬、站、走、跑、平衡以及精细动作等),记分与定量进行评估,注意科学性和实用性。
3 展 望SPR术是痉挛性脑瘫治疗技术的一项创新性革命,它兴起于欧美,但在国内起步较晚,自徐林等开展此手术至今全国已有上百所大中医院开展,不完全统计病例数已超8000例。国内对SPR曾有不少争议,甚至有人提出过异议。任何一项新生事物的出现都会有争议,而这种争议经过一段实践的检验最后将达成共识。越来越多的事实证实,SPR是一种解除痉挛和改善功能的有效的方法,明显优于其它疗效,可以相信,SPR治疗脑瘫痉挛这一新技术将逐渐成熟,一定能为我国脑瘫外科治疗开拓出一个新途径。(徐 林)

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