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脑性瘫痪的防治重在规范化
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-1-16 0:04:18 阅读:2121


  近20多年来随着新生儿死亡率逐渐下降,脑性瘫痪(脑瘫)的患病率反而有上升趋势,这一现象被认为与围产医学和新生儿重症监护技术的发展有关,使一些高危新生儿得以存活,增加了脑瘫的发生机会。目前,高危新生儿早期干预及脑瘫治疗成为新的热点,越来越多的医疗机构开展了有关的工作,这无疑为减少或减轻儿童残疾起到推动作用。但是,流行容易引发盲从,为了更多的患儿真正获益,建立和完善规范的诊断、评定和防治措施势在必行。本文就有关问题谈几点看法,供同仁探讨。

1. 脑瘫的诊断与评定
  我国目前采用的脑瘫诊断标准于1988年第一届小儿脑瘫学术会议上提出,主要依靠病史和体格检查,CT、MRI和脑电图等只起参考作用。病史主要了解有关的高危因素,体格检查用于发现有无运动发育落后、肌张力异常和反射异常等脑瘫主要表现。运动发育可采用发育量表进行评估,常用的量表有:Gesell量表、Bayley量表、Peabody量表、Denver量表等等,这些量表各有特点,应用时应根据患儿的情况选择最敏感的一种或两种。当发育量表被用于诊断时,应采用国内标化版本,但如果用于疗效评估,原版也未尝不可。与运动发育落后相比,肌张力和反射异常在脑瘫诊断中更有价值,换言之,患儿的姿势、运动的模式或质量比发育情况更有诊断意义,这是与智力低下(或精神发育不全)的鉴别要点。因此,临床小儿神经系统检查是脑瘫诊断必不可少的依据,尤其在婴儿早期,可用于发育检查的项目较少,敏感性有限,所以对肌张力和反射情况的检查更为重要。近年来,利用摄像技术对小婴儿甚至胎儿自发性大体运动质量检查的方法引起了广泛关注,通过连续动态成像的回放,分析自发性大体运动在时间和空间上变化特点及其流畅性,对预后的判断具有高度敏感性。该方法为传统小儿神经系统检查的补充,二者的结合将使脑瘫的诊断更早也更准确。此外,对于小月龄儿,一次检查常难以判断,应多次追踪复查再下结论。但是,如有高危病史,又出现肌张力异常,就应提倡开始早期康复治疗,不要为了脑瘫的诊断而延误康复治疗,因为康复治疗是针对异常表现,最终改善功能。对于已经诊断脑瘫,尤其临床表现典型、年龄偏大的患儿,目前国际上应用较广的评估量表是大体运动功能评测法(Gross Motor Function Measure, GMFM),共含88项,2000年又推出66项版本。虽然GMFM被认为是目前脑瘫评定的标准方法,但也有它的局限性,比如,程度较轻,能完成某项动作,但在速度、协调和流畅性上仍属异常;或程度很重,大体运动功能分类(Gross Motor Function Classification, GMFCS)第V级等,GMFM的敏感性均较差。所以,各种评定量表的使用应针对它敏感性强的对象,或几种同时使用,互为补充。

2. 脑瘫的康复治疗
  随着对高危新生儿的高度重视,以及大量有关脑的可塑性研究的问世,对高危新生儿的追踪和早期干预逐渐成为脑瘫早期防治的重要方面,国内外大量研究也证实其疗效。但值得注意的是干预应有针对性,对于尚无异常表现的高危儿,可以采用一些促进发育的保健方法,如肤触、视听觉刺激等等,但是,一旦患儿出现肌张力异常表现,干预方法就应针对问题,抑制异常,促进正常。比如对于肌张力高的患儿,应避免刺激痉挛肌,避免增高兴奋性,否则干预可能就起了反作用,所以,操作者应具备必要的鉴别能力。关于脑瘫的治疗,虽无特效方法,但在调整肌张力、改善功能方面已形成一套比较完善的康复治疗体系,即以PT、OT、ST和矫形器应用等功能性康复训练为主,必要时辅以药物治疗和手术治疗。有关功能性康复训练方法的学派很多,尽管他们在创立时从不同的角度提出了各自的观点,但是随着医学的发展和大量研究的深入,相信各学派会不断更新、不断靠近,因为面对的问题是相同的,而且目标也是一致的。我们作为应用者应深刻领会各学派的理论,学习前人总结出的各种技术,然后因地制宜,为我所用,甚至创新。
  目前在康复治疗方面已形成共识的观点包括:
①以实际生活技能为训练目标;
②针对异常表现进行个体化训练;
③以难易恰当的主动运动为主;
④反复强化;
⑤肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和体能训练;
⑥指导家长参与。
  近年来,有关药物和手术的应用日趋成熟,如对痉挛肌注射A型肉毒杆菌毒素(BTXA)、选择性脊神经后根切断术(SPR)及各种矫形手术等等,均被证明在脑瘫治疗中有效。但是,其价值能否得到充分体现,关键在于严格选择适应证、明确治疗目的及有计划地配合康复训练,切忌盲目夸大,反而限制了功能的改善,因为这些手段本身毕竟是破坏性的。
  由于儿童的残疾伴随终身,给家庭和社会带来更重的负担,作为康复工作者应责无旁贷地尽心尽责,在可能的情况下建立规范的防治体系,用科学的治疗技术让更多的高危儿和脑瘫患儿获得最大益处。
 
 
 
 
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