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治疗特色——功能训练
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-1-15 23:45:04 阅读:6269

      多年来治疗脑瘫的临床经验证实,“治疗是基础,训练是关键”。缺乏治疗的训练不是无法进行,就是效果不佳。相反亦然,没有训练的治疗既不能巩固其治疗效果,也无法达到预期的效果。治疗加训练事半功倍! 

      我院的功能训练是中西医结合,配合家庭康复训练。因地因人而辩证施治,形成了自己的一套训练方法,按正常小儿的功能发育顺序与规律,循序渐进,制定近、远期的康复治疗目标,规范化操作。以最大限度地提高患儿的各项功能。 

     现将我院开展的一些训练方法简介如下: 
一、 手足徐动型的训练方法: 
(原则) 

        温和接触、减少刺激,避免紧张性条件反射,加强中线位的控制,矫正姿势异常,阻断病理反射,建立新的条件反射,协调其运动功能。能迈步的先练走,后矫正畸形。 

(头部控制能力的训练) 
(一)仰卧起坐训练 
1.仰卧起坐训练,通过抗重力活动的过程来增加头控能力; 
2.仰卧Bobath球、滚桶上轻轻滚动引出患儿躯干屈曲的保护性反应; 
3.仰卧位用各种玩具诱导患儿左右转头,增加患儿头部自由转动时的控制能力; 
4.患儿仰卧于吊床上,使患儿躯干及四肢呈屈曲位,以此来抑制由于伸肌张力增高所致的角弓反张(受仰卧位紧张性迷路反射TLS的影响)。 
(二)俯卧位训练 
1.俯卧楔形枕上,提高头、颈部抗重力伸展上抬的控制能力及肩部和双上肢的支持能力。(注意:髋关节保持伸展位) 
2.俯卧Babath球、滚桶、平衡板上,利用重心不断的变换,诱发患儿保护性伸展反应,来提高头颈部抗重力上抬的能力。 
3.爬行训练,通过患儿主动运动来增加头部的控制能力。 
(三)坐位训练 
1.盘腿坐、长坐位,增加患儿头部控制能力,同时提高腰部力量及坐位平衡训练。 
2.患儿骑跨于母亲胸前,母子面对面进行头部控制能力的训练(注意:母子目光均应平视),同时增进母子间感情交流。 
3.采用颈部操来调节颈部的肌张力,增加颈部肌肉力量达到增强颈部控制能力。 
(具体方法:术者双手轻托患儿双下颌面,做头部的屈曲、伸展、侧屈、侧旋及环转来调整颈部肌群张力)。 
4.在患儿行走过程中,逐渐自我调整异常的张力,恢复肌力,达到控制能力增强的目的。 
       最后,在实际工作中,根据以下三种方法来衡量头是否在对称的中线上: 
(1)患儿仰卧向上看时,头不向两边转动,与躯干正中线保持一致:(2)患儿俯卧位(如:楔形枕、Bobath球、滚桶)时,头身呈一条直线;(3)患儿坐位,侧面看头在正中,不向前后倾倒,与躯干中线一致。 
(四)四肢不随意动作和姿势异常的训练 
本着“提高肌力,降低肌张力,抑制异常原始反射”的原则,结合患儿实际病情,采用相应的训练方法。 
1.应用梯背架,条形床,方凳训练患儿在坐、卧、***、站、行走时身体维持中线位对称姿势,来抑制不自主的徐动,强化自身正常运动模式的建立。 
2.台阶器,功率车,股四头肌的训练椅的使用,有增加下肢肌力,降低异常的肌张力,抑制不自主动作,强化正常运动模式的作用。 
3.双杠一阶梯训练,协调四肢不全的肌张力及运动功能。 
4.上肢、手粗大及精细动作的训练,有加强手一眼协调能力,抑制异常模式和不自主运动,恢复上肢及手的运动功能。 
5.“行走三步曲”,根据患儿目前病情选用侧身走,扶物走,独走的依次应用,来达到提高肌力,纠正肌张力不全,协调运动功能,之后,再针对出现的尖足,足内、外翻等畸形予以矫正。 
        对于年龄较大,病情严重的患儿,以手足徐动为主的混合型患儿,往往由于受紧张性迷路反射(TLS)的影响,患儿全身性痉挛不断增强的恶性循环中,同时以受到非对称异性颈紧张反射(ATNR)的影响,导致躯干及四肢部分旋转的现象,背部观察:可见一侧肌肉的短缩,并且躯干短缩,一侧的骨盆上提,出现髋关节屈曲、内收、内旋的姿势,双上肢不能合拢放在胸前,同时,头部偏向一侧,时间长久致胸锁乳突肌的肥厚。 
术者采用手法或颈部操放松痉挛的肌肉,逐渐使患儿头控能力增强,纠正脊柱侧弯,放松紧张的肌肉,加强其拮抗肌肌力,预防产生更严重的畸形,充分活动关节,牵拉痉挛的上肢或下肢,抑制不自主的徐动(可采取下肢固定,上肢夹板约束),从而达到抑制不正常的原始反射,建立正常的运动模式的目的  

二、 痉挛型的训练方法 
(原则) 

      缓解肌肉张力,增强肌力是训练之本。具体办法是疏松肌肉,活动关节,用生物力学的方法矫正畸形的肢体,使其达到功能位置,然后协调运动功能,使患儿得以全面康复。 

(一)剪刀步态和训练 
1.患儿仰卧位,采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿,做髋关节屈伸动作:采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸,降低张力,保持片刻,反复操作。 
2.采用直腿加压坐位训练,固定双下肢外展位约60°,以牵拉痉挛的肌肉,降低肌张力,此为静态训练。 
3.重锤式髋关节训练椅,将患儿双下肢做外展—内收—外展的训练,在运动的同时达到牵拉肌肉,活动髋关节的目的,此为动态训练。 
4.“骑马”训练,(用滚桶、木马、木椅等均可)牵拉痉挛的肌肉,降低张力,恢复功能。 
5.“爬高”及“爬行”训练,(采用蛙式即双腿尽量外迈)。 
6.患儿扶杠侧行,以其主动运动逐渐缓解痉挛,扩大关节活动范围,达到下肢分合动作的熟练和矫正剪刀步态的目的。 
7.患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体,双脚尖尽量朝向外侧,鼓励患儿双腿分开。 
(二)下肢屈膝的训练 
1.采用仰卧、俯卧位压膝整足法,或直腿抬高的方法,牵拉挛缩的肌腱,缓解痉挛的肌肉。 
2.站立弯腰拾物训练,牵拉痉挛的国绳肌群,缓解张力,同时增强腰肌力量。 
3.弓箭步下压,膝关节伸展,股四头肌训练椅的应用,提高股四头肌肌力,拮抗痉挛的国绳肌群,提高膝关节自主控制能力。 
4.双杠一阶梯及站立挺膝训练,提高膝关节自主屈伸的能力,协调四肢运动功能的作用。 
5.功率车,学步车训练,提高下肢主动运动的功能,增大关节运动范围。 
(三)膝反张的训练 

“膝反张”原因有三: 
(1)膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常;(2)负重情况下,膝关节控制能力较差,表现为膝关节本体感觉消失,关节周围韧带松弛,股四头肌及国绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩;(3)跖屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力异常,膝关节的控制能力差。 
1.压膝整足法,牵踝法,摇踝法,跖屈肌牵拉训练。 
2.膝关节屈伸,足背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌张力。 
3.爬行训练,膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。 
4.提高国绳肌肌力降低伸肌张力,协调关节屈伸功能。 
5.上、下阶梯训练,对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。 
矫正“膝反张”,主要的控制下肢伸肌运动,一般轻症以运动训练矫正,方法如下:患手膝立位支撑在床垫上,患侧膝关节做屈伸训练,为配合协调运动,两膝交替屈伸进行训练,随着症状的好转,变为仰卧位或站立位进行,严重者下肢矫正或手术矫正。 
(四)尖足,足内、外翻的训练 
1.自我牵拉法—患儿面对墙壁站立,然后缓慢前趴,直到跟腱处感觉牵拉为止,还可把双脚尖转向外侧(似卓别林)做相同的动作。 
2.足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅,拮抗痉挛的小腿肌,增大踝关节活动范围,纠正畸形。 
3.仰卧,俯卧位压膝整足法,牵踝,摇踝法,达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。 
4.上、下台阶和跑步车训练,在运动中牵伸痉挛的肌肉,加大活动范围,恢复功能,协调步态。 
(五)上肢及手功能的训练 
1.肩关节屈曲,内收,内旋的训练 
(1)屈曲位,患儿仰卧,术者一手握前臂,沿身体中线慢慢上举,接近耳朵为止,反复操作。 

(2)内收位,仰卧位或坐位,一手握上臂,另一手握前臂,沿水平方向移至90°时(外展),手心朝上方再继续上移,直至耳根部,反复操作。 
(3)内旋位,坐或仰卧位,术者一手按肩,另一手握其腕部将肘关节屈曲后,做外旋下压动作,反复操作。 
(4)上肢负重训练,哑铃操,棒操,拉沙袋训练,增加上肢肌力,扩大关节活动范围,恢复运动功能。 
(5)举臂摸肩(弯肱拨刀),叉腰挺胸(雏鸟习飞)训练。 
2.肘关节屈曲的训练 
(1)主动、被动肘关节的屈伸运动。 
(2)上肢负重,伸肘抓物训练。 
(3)屈伸时关节(采荷挎篮),展肩屈肘(力拨千钧),肩肘屈伸(白猿献果),双手上举(举火烧天)。 
3.腕指关节屈曲,拇指内收训练 

(1)被动腕手操:术者双手并列于腕关节下端,两拇指并列于腕背侧,指端朝向前臂,另四指托于手掌,将患儿手腕做屈、伸、抖、牵等手法,然后从指根到指端,用捻法和牵指法交替操作,最后用捋法在批端收尾,反复操作。 
(2)手掌抓握,双手互握,手心向上抓握。(金龙探爪) 
(3)挠侧抓握(握笔)训练,拇食指指尖捏法(扣子,黄豆,绿豆,拿汤勺,拿钥匙开门等)。 
(4)腕关节伸展(背屈),屈曲(掌屈),手指外展、内收的训练(五指分开,合拢动作)。 
4.拇指内收的训练 
拇指内收、外展、伸直训练,拇指屈曲,对掌,对指训练,双手交叉训练。手功能训练遵循由简到繁,由易到难,由粗大到精细的过程。 

三、 混合型脑瘫的训练常规 
(原则) 

        针对主要症状,突出重点,训练先后顺序应掌握一抬头,二挺腰,三练四肢,四体操的原则。根据不同的体征,参照痉挛型或手足徐动型的方法进行训练。 
(一)鬼脸训练法 
1.颞下颌关节训练,患儿被动(或主动)做下颌骨上提、下降、前进、后退及侧方运动,协调面部肌肉张力,增强关节灵活性,恢复功能。 
2.面部表情肌训练 
(1)做呲牙裂嘴,咀嚼泡泡糖等动作锻炼面部肌肉的协调性。 
(2)手法拿捏面部肌肉点揉相关穴位(垂根、听会、翳风、地仓、承浆穴),调节肌肉张力。 
(3)照镜子练习口形,发音,吹气球等。 
(二)医疗体操(是运动疗法的基本形式和主要措施) 
1.上肢操(被动、主动运动) 
预备姿势:仰卧位,术者面对患儿,双手握患儿双腕,术者拇指放患儿双腕,术者拇指放患儿掌心。将其双臂放于体侧。 
第一节 扩胸运动; 第二节 伸展运动; 
第三节 屈肘运动; 第四节 环转运动。 
适用范围:上肢关节活动受限的脑瘫患儿。 
2.下肢操(被动、主动运动) 
预备姿势:仰卧位,双下肢伸直,术者双手握患儿双踝。 
第一节 屈膝屈髋运动; 第二节 双髋外展运动 
第三节 髋内、外旋运动; 第四节 屈、伸膝运动; 
第五节 牵踝、摇踝运动; 第六节 屈、伸踝运动。 
适用范围:各型脑瘫患儿的下肢运动障碍。 

四、 被动爬行模式训练 

        脑瘫、智力低下等患儿多因脑细胞损伤而引起的,神经细胞的损伤又是无法恢复的,但是人的大脑细胞有90%以上处于休眠状态,如何动员休眠状态的细胞(潜能细胞)发挥作用是治疗脑瘫、智力低下的重要手段之一。 
        孩子爬行,手、脚、脑并用,特别需要大脑的协调,能激发大脑发育;开发脑潜能,对脑瘫和智低的患儿特别有利。对一般正常儿童的开发也大有作为。 

1.什么原因呢?这是因为经研究证明,在婴儿发育过程中,爬是一项能够促进智力和体格发育的好运动,甚至有关专家指出爬是以后正确行走及肢体运动能力的基础。发达国家的医生和家长都极为重视。 

        从人类进化过程看,运动的发展是从原始的蠕动到爬行,再进化到哺乳类四肢爬,最后才是人类的站立及行走。在人的个体发育过程中,也有这一种系列过程类似的重演。美国医生根据这一规律,设计了一套模拟爬行被动运动,用它来促进正确爬行的出现及纠正错误的爬行姿势。整个中枢神经系统,从脑干—桥脑—中脑—大脑都能得到功能改善。通过一定数量的正确模式运动及主动爬行训练,就可向脑不断输入正确信息,促进脑功能恢复。同时对脑损伤儿童常见的斜视,眼球会聚功能差,发育障碍,动肩困难等障碍得到改善,并使注视能力提高。因为人类12对脑神经中有10对是起源于脑干,脑干功能的恢复就能使脑神经功能得到改善。如果脑损伤,脑瘫儿生后不久就开始接受此训练,其中大部分可恢复到接近正常,个别的还可超常。 
         简而言之,爬行训练有下列好处: 
         改善脑功能,协调大小脑运动功能及小脑前庭系统功能。经过爬行训练后,小儿能较快的站立行走起来而且姿势协调。 
改进脑神经功能:包括视听、平衡、语言、咀嚼、吞咽、颈肩部活动等等。 

        有利于小儿脑潜能开发:阻断其病理反射,建立新的条件反射,提高运动协调能力。强制性爬行模式能使患儿视听反应加快,注意力集中,注视能力好,视觉理解和视觉理解和视觉应急能力提高,以后有较高的阅读速度,较强的文字理解能力,也会有较好的运动协调能力和动手能力。 
2.哪些儿童应该练爬 
2.1不会爬的小儿; 
2.2会走而姿势不好的儿童; 
2.3一切有脑损伤的小儿,包括脑瘫、智力低下和发育延迟等等。 
3.什么时期学爬最好 
        因为人脑的80%发育在2岁以前,4岁时大脑发育基本定型。所以要抓紧时间对脑损伤儿童进行康复训练,包括爬行在内。 
训练的最佳年龄为6个月内,次佳年龄为1—4岁,康复训练越早越好。治疗与练爬相结合会得到事半功倍的效果。 
4.学爬的模式运动操作方法和要求 
       美国医生Temple F Doman RI和Doman G推出的类似俯爬的被动运动,通过一定数量的四肢及头颈部有节律的运动及磨擦向脑部输送信息,可有效促进正确爬行动作的出现及纠正错误的运动姿势改善感知觉,通过被动模式运动结合斜坡爬行训练患儿匍匐爬,然后,可进行越障碍爬,再过渡到手膝***爬。 
被动运动模式的操作: 
       患儿俯卧置于模式床上,床面撒淀粉以增加滑度,由一人摆头,左右各一人摆上下肢,后边一人摆踝关节。 
以头右转90°为例加以说明: 
上肢:内旋背屈手批张开掌心朝上置于臀部 
左侧 
下肢:屈曲90° 
上肢:上肢屈肘90° 
右侧 
下肢:下肢伸展位 
然后将头左转90° 
上肢:由内旋背屈位伸展后变为屈肘90° 
左侧 
下肢:由屈曲90°变为伸展,注意足内侧面足底摩擦床面。 
上肢:由屈肘90°伸展变为内旋背屈掌必摩擦床面掌心向上置于臀部。 
右侧 
下肢:由伸展变为屈曲90°。 

          被动运动模式初做为每次150个(根据具体病情而定),每2天递增50个至每次250个,一天做6次,每做完一次让患儿俯卧于斜板上向下爬,爬十余次后再做模式运动。斜坡板高逐渐向下降,经过一段时间(轻者1—2周,重者1—2个月),斜坡板降至水平位对患儿已能较顺利的进行匍匐爬。这时即可练习越障碍爬,如爬过妈妈的腿,爬过小滚筒、枕头等,使患儿自然过度到手膝爬。 

        被动运动模式的操作要求四人一定配合协调,形成有规律的被动运动。注意掌面,足底与床面的磨擦,不断向脑部输送信息,还要注意顺水推舟,动作柔和,有节律,不可突然用力,以免造成关节损伤,对于肌张力较高的患儿应将节律放慢,以后再逐渐加快。 

五、语言训练 
      我院 以治疗小儿脑瘫和智力低下患儿为主,其中许多患者存在着智力障碍和语言表达困难,根据不同患者的重点表现不同而采用不同的训练方法。 

        脑瘫患儿多表现为随意运动功能障碍,往往表现在吞咽、呼吸、发声、构音等方面不协调,这样的患儿以矫正其呼吸,发声等基本动作开始,从舌操、呼吸、口内鼓气吹泡入手,逐渐过渡到单音、双音、短句等。 

        智力低下、思维、记忆、听觉辨认的障碍导致患儿的认知、语言理解,语言表达能力下降,另外这类患儿往往还存在情绪异常,表现为易激惹,注意力分散,持续力短暂,自控能力差等时点,对这样病人的语训,关键的关键是要与患儿沟通关系,取得患儿对术者的信任。然后以实物教学为主,提高其认知能力逐步过渡到语音训练,将教育禺于娱乐中。 
 
 
 
 
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