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版骨龄评分法概述
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-1-15 23:33:18 阅读:2720

  骨龄评分法对儿科临床,尤其在儿童生长发育、内分泌等专业上,具有重要的用途。现根据该方法制订人Tanner教授寄来的材料,综合介绍如下[1]。

一、TW系列骨龄评定有骨化中心计数、与标准图谱对照、按骨发育期别评分等几类方法,后者量化度高,最为精确。Tanner等通过长期对英国及西欧儿童生长全过程的连续地纵向研究,于1962年提出了TW1骨龄评分法,1975年修改为TW2法,在国际上广被采用。2001年修改为TW3法,正在试行推广。TW1、TW2、TW3总称为TW系列,其核心内容是[2]:
1 评分系统:它包括各骨各发育期的X线征象标准和分值,作为衡量骨发育进程的“生物尺”。TW系列都是取左手、腕部拍摄X线平片,从中选取20个骨,按X线征象特点将每一骨从开始到成形的发育过程划分为8~9期,每一期给以一定分值,分值多少依性别、系列而不同,每一系列的总计骨发育分(skeletalmaturityscore,SMS)从0(都未发育)到1000分(都完成发育),共分为三个系列:①R(radius,ulnaandshortfingerbones,RUS)系列,含桡骨远端、尺骨远端、第1、3、5掌指骨共13个;②C(carpals)系列,含腕骨7个,除外豌豆骨;③T(TW20 bones)系列,为上二系列之综合,共20个骨。
2 “标准”人群的生长资料:它是由方法制订者经过精心设计、按一定规则抽取样本、由训练有素的固定人员(常是制订者等几人)进行生长检查所获得的资料,尤其是其中的X线片,对于当时建立标准参数以及今后用作对照都是必不可少的“原件”。例如,TW2一组各骨各期的标准X线片,被认为是手、腕部骨发育分期的“正宗”,几十年来一直被许多国家作为制订本国骨龄评分法的参照或验证,也被用在这一次TW3的修订和近年国外用计算机评定骨龄的产品研制上。
3 SMS百分位标准:它包括男、女童在不同年龄时的R SMS、C SMS、T SMS的百分位值,是评价骨发育水平的重要参数。
4 骨龄标准(TW1、2、3):它包括男、女童R、C、T骨龄的标准,是估算骨龄的重要参数。
5 儿童成年身高预测(TWI、II、III)公式:它包括由TWⅠ修订来的TWⅡ预测法,以及新版TW3预测法,二者分别是基于R骨龄(按TW2标准)和基于R SMS的系列公式,基本公式含当前的年龄、身高、R骨龄或R SMS三因素,女孩加以初潮年龄因素,此外,还有增加前一年身高增长因素、前一年R骨龄增长因素等公式,所有公式因男、女而不同,女孩又因初潮前、后而异,每一公式都以剩余标准差(residualSD)表示准确度,预测值与实际值之差的95%将在2×剩余标准差(cm)的范围之内。

二、TW3与TW2的比较TW2法已应用20余年了,为适应当前欧洲、北美儿童的生长发育状况,现作了部分修改,称之为TW3。TW3与TW2的比较如下。

1 未修改部分:①评分系统,认为它是对骨发育程度的一种基本测定,在人类是共同的,而且不随时代而改变;②C系列标准,包括C SMS百分位标准和C骨龄标准,认为它们不受时代影响,但因人群而异;③预测成年身高,对于身材过高,用TWⅡ预测法;体质性生长和青春发育迟缓(CDGP),是用TWⅡ预测法还是用TW3预测法,尚无定论;Turner氏征,用TWⅡ预测法或用含R骨龄(按TW2标准)因素的专用公式;生长激素缺乏性矮小,不管用哪种TW预测法,未经治疗者的预测值是否符合最终实际值都尚未得到证明,但预测值能随着治疗的进展而增加,故的确可以指导治疗;④预测女童初潮年龄,用含R骨龄(按TW2标准)因素的公式。
2 修改部分:①T系列即T SMS及其百分位标准、T骨龄标准,都不用了,认为T系列只是R、C系列的综合,本身并无特殊用途;②R系列标准即R SMS百分位标准、R骨龄标准,重新制订了,认为R系列标准因时代、人群等因素的不同而不同,因此,为了使R系列标准能反映当前欧美儿童生长发育状况的变化,新用了相应“标准人群”的生长资料,一是比利时1969年~1974年一组12~20岁21174名男童的生长研究资料,1979年~1980年一组6岁~19岁9698名女童的生长研究资料[3],二是西班牙北部1980年一组学龄儿童1800人的生长研究资料,有5266张X线片[4],三是美国得克萨斯州1985~1995年一组8岁~17岁欧裔美国儿童506人的混合综向生长研究资料,有1096张X线片[5],这些研究都是采用Tanner的方法,各组X线片都是固定1名训练有素的人阅读;③成年身高预测,TWⅡ用R骨龄,基本公式是,成年身高=a当前身高+b年龄+cR骨龄+k,式中a、b、c、k从英国于1950年~1972年期间的一组混合纵向生长研究资料统计得出,TW3用R SMS,成年身高=当前身高+aR SMS+b,式中a、b从瑞士苏黎士一组始于1970年的纵向生长研究资料统计得出[6,7],认为R骨龄标准因人群而异,故基于R骨龄的系列预测公式为一定人群专用,而R SMS是人类通用,即相同的R SMS所反映的骨发育变化在人类是相同的,故基于R SMS的系列预测公式,理论上可用于不同人群,现已试用于欧美、日本等地,准确性都较好,其它地区是否适用尚待研究,至于用于过高、过矮及某些疾病等特殊情况已于上述。由此可见,从TW2改为TW3,各骨发育期及其分值、R SMS、C SMS、C SMS百分位标准、C骨龄标准是相同的,但R SMS百分位标准、R骨龄标准、基于R SMS的预测成年身高系列公式,以及得出这些标准和公式的“标准人群”是不同的,此外,T系列已不用。

三、计算机评定骨龄以评分法人工评定骨龄,繁琐费时、误差因评定者而异,故设想用计算机评定骨龄,即计算机辅助骨龄评分(computer assistedskeletalagescores,CASAS),其研制工作都是由原骨龄方法制订者(如Tanner本人)利用原来的生长研究资料,尤其是已经过多年反复认定的标准X线片,与计算机专业人员密切配合、互相印证而进行的,近年来取得了较大进展,已有一些产品在临床应用。
1 多媒体CD ROM:TW3已有此产品,可装入个人微电脑进行骨龄评定和身高预测,得出SMS及其百分位、骨龄、身高预测值等结果,结果可保存、检索,但需人工输入各骨的发育期,无参照图像。
2 计算机模拟图像分析:建立一专家系统,以计算机模拟技术拷贝骨发育各期标准X线片图像和待检X线片图像,进行比较,得出结果。此产品应用复杂,现已放弃。
3 计算机数字化图像分析:TW3已有此产品,其结果的可靠性超过人工阅片结果的可靠性,关键是X线片的位置必须统一、正确,否则结果的可靠性受影响。为此,英国从1990年开始规范摄左手、腕部X线片的位置,在进行数字法图像分析时还须操作者按规定正确调放好X线片的位置,但迄今为止仍有5%~10%的分期须由人工确定后输入计算机。此产品用数码相机获取X线片图像的数字化信息,输入计算机,利用TW2的标准X线片,建立了各骨各发育期图像的数字化标准,将待检X线片相应部位图像的数字化信息与之比较,以分类统计的方法而不是以专家系统进行分析,确定待检各骨的发育期,进而得出骨龄、身高预测等结果。一个骨从开始到成形的发育过程,人工分析时将此过程按一定X线征象标准分为A~H或I期,是断续的,得出的分期结论如“F”或“F+”或“F-”之类,而数字化分析时将此过程按数字信息分为1~8或9,是连续的,得出的分期结论可叫做期数(stagescore),如“5 84”之类,因此,数字化处理更为精确,这是此类产品的最大优点所在[8 10]。
4 数字化X线摄像及其计算机分析:TW3已有此产品。目前,在大多数现代化科室里已完全没有X线片了,数字化图像由X线摄像器械生成并直接输入到CASAS计算机内,进行分析、得出结果。与上述第3种产品相比,此种产品不再需摄X线片,但亦存在受位置影响、部分分期需人工确定的问题。
5 CASAS存在的问题:首先,计算机的正确评定关键是取决于手在X线图像中的正确位置;其次,X线片的质量是重要的,细颗粒片比粗颗粒片适合些;最后,当一个骨具有的形态超出或近乎超出由标准所定义的界限时,须人工分期插入,如病态手则不易被CASAS处理或被拒认。四、我国儿童骨龄评分法的情况作者于1987年将TW2法首先直接试用于我国儿科临床[11],随即按照TW2法评分系统,对我国2~20岁2122名儿童的生长发育情况进行研究,每一名受检者在生日前后7天之内、于同一天完成体格和摄X线片等检查,以此作为“标准人群”,在分析骨发育情况的基础上[12],于1991年制订了我国儿童骨龄评分方法,以及利用R骨龄预测成年身高的方法[13 15],同时进行计算机评定骨龄的研究[16],1999年研制成我国儿童骨龄评分法和成年身高预测法的多媒体CD ROM,它能提供各骨各期的参照图像,以“人 机互动方式”确定待检片每一骨的发育期,自动进行数据分析、得出结果,可将结果打印,贮存或检索。我国儿童骨龄评分法和成年身高预测法属我国儿童专用,近几年来各地的应用情况亦表明符合国情[17]。现TW3问世,但它仍沿用了TW2的评分系统,修订的R SMS百分位标准和R骨龄标准属欧洲北美儿童专用,修改为基于R SMS的预测成年身高的各项参数来自瑞士苏黎士儿童生长研究,直接转用于欧美以外的人群,尤其是发展中国家人群,尚需研究,直接用于某些特殊人群尚不满意,有时还需用TWⅡ法。因此,我国当前仍可用我国儿童骨龄评分法和成年身高预测法。

 

 
 
 
 
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