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步行知识
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-1-13 1:05:38 阅读:2083


   小儿脑性瘫痪是继小儿麻痹控制后引起儿童肢障的主要疾病之一,我国脑瘫患儿发病率大约1.5‰——5‰,估计目前有几十万脑瘫儿童,而且有上升趋势。虽然脑瘫患儿有各种各样的合并症,但肢体功能障碍是最主要的问题,因为那影响着孩子的各种生理活动,如:行走、吃饭、穿衣、大小便及人际交流、上学等。那么如何使脑瘫患儿早日能行走,并以正常的步态迈入正常学校学习,而且生活基本能自理,这是我们医务人员首先要解决的问题,也是每位家长迫切的要求。 
   我院近两年收治的 447 例脑瘫患儿中,婴幼儿占69%,学龄前期占18%,学龄期占13%,他们都合并运动功能发育落后,凡会行走的患儿94%存在程度不同的四肢或脊柱的畸形和难以矫正的异常姿势,20003年在康复科训练的71名学龄儿童中,合并膝反张的25%、膝屈曲15%、足内或外翻15%、脊柱侧弯或后凸8%、骨盆异常的5%,由于存在以上的畸形,所以26%的患儿存在明显的异常步态,如关节挛缩步态、肌肉软弱步态、交叉步、鸭摆步态、偏瘫步态、跳跃步态等。为什么会出现以上异常呢?原因〈1〉没有按小儿正常发育规律来引导运动功能的发展;〈2〉没有纠正异常姿势就开始行走;〈3〉急于求成,没有充分的爬行;总之缺乏一定的康复知识,盲目地让孩子过早行走,只求能走,且不知那异常的姿势和步态会给孩子的将来带来更大的痛苦。使肢体功能的康复走弯路,治疗时间相对要延长,孩子肌体经受痛苦更大,而且康复效果不理想,即使运动功能有所改善,但对他们的整体功能恢复意义不大。 
   脑瘫儿童不是不能运动,而是由于病态生理的存在而出现许多复杂和奇怪的姿势和运动。总起有三个特点:(1)由于脑部不同的部位受损而使上位控制解出,出现肌张力增高,表现动作的异常性。(2)脑瘫病儿运动功能发育障碍、迟滞,该消失的原始反射长期残留,故表现出未熟性。(3)由于正常支配运动的神经受损,而相反的神经支配占优势,该伸的不伸,该屈的不屈,出现各种病态姿势和不随意的运动,表现动作的紊乱性。
   小儿神经功能发育从脊髓到皮层成熟有七个过程,是沿着脊髓、桥脑、中脑、大脑皮层的发育情况表现出相应的运动及各种功能,先由脊髓反射引出,从不伴有躯干运动的上下肢运动,到出现前臂支持身体抬头,再到中脑支配的膝手跪位(8个月),随着头部与身体的位置关系变化进一步出现全身张力的变化,慢慢确立身体在空间和头部正常的关系,最后再到皮层的平衡、协调的建立,即进入了两足动物的阶段(16个月),只有每个反应呈现阳性后才能完成与之相应的运动,如没有中脑的立直、迷路、落下伞反射的阳性就不会翻身不会爬,没有皮层的平衡反射的建立无伸展性保护就不会站立(24个月)。正常小儿三岁以前完成皮层的各种反射,而脑瘫小儿四-五岁才能完成,所以三岁以前脑的可塑性很强,是最佳治疗期。强调的是桥脑是进入大脑功能的门槛,脑桥里有七个传导束、网状结构和脑神经(蜗神经、前庭神经),它们对人体的位置姿势反射,及骨骼肌张力或运动,维持和纠正身体在空间的姿势起着非常重要的作用,就是说不经过桥脑的充分发育,直接跨越门槛进入站立和行走的皮层阶段,必然会引出异常的姿势和步态。反过来大脑皮层的运动区及小脑前蚓部,是通过加强脑干网状结构抑制区的活动而实现完善整体功能的,如切断联系,易化占优势,就出现肌张力过高,甚至僵直。所以要按小儿运动发育的规律进行康复,该出现什么功能就要充分的完成此项功能,促使该部位的脑细胞发育成熟。如果不会翻身、不会坐、爬行不足、过早用学步车必然造成前庭平衡失常出现一系列临床症状。常说;爬行是不开颅的手术,就是要在颈部能竖起,腰背部能旋转,四肢可支撑并协调的移动后,才能从爬行向步行迈进,因为此时桥脑、中脑基本发育成熟。 
  康复训练就是填补以前发育的空隙,为以后要做的各种活动打基础。康复的两个基本治疗原则是:(1)抑制异常姿势和运动模式,特别是紧张性姿势反射的抑制。(2)促通正常姿势和运动模式的建立,特别是立直反射和平衡反射的促通。不抑制异常的姿势就无法建立正常的运动模式。姿势为运动做准备,运动为其结果,姿势的变动则为运动,运动的一点为姿势。同时还应按小儿正常运动的发育规律进行训练,先抬头后再由翻身到爬、到坐、到站、最后到走,而且每升一个运动台阶都要巩固1——2个月,不可急于求成跨越1至2个台阶。在此还必须强调很重要的一点,即平衡反射的训练要自始至终的贯穿在整个训练的全过。平衡感是人类行动的基础,平衡能力主要来自脊髓神经的功能,这种能力自母体的胎位变化开始,由平躺、翻身、坐、爬、站立进入灵活操作大小肌肉,都有原始的平衡反射发挥一定的作用,它是一切运动基础的基础。如果以上的动作完成不好,将出现站无站相、坐无坐相,容易摔倒,拿东西不稳,走路幢墙,好动不安。平衡反射是人类高级的神经反射,没有此基础行走也会异常,所以不可忽视平衡协调的训练。

     我们在临床上常见的膝反张,主要是大腿前后肌群肌力低于3级时,让孩子过早的承受身体的重量站立或行走引起;膝屈曲多因月国绳肌群痉挛引起肌腱挛缩所致;足内外翻、脊柱侧弯、多因踝部和脊柱两侧的肌力不平衡引起;交叉步态是因内收肌长期痉挛而没有降低肌张力就让其行走;骨盆控制力差的患儿步态是左右摇晃似鸭步;还有长期“圆背坐”“W式坐”都可以引起关节、骨骼畸形、偏瘫步态、跳跃步态等,都是因患儿不具备行走的基本条件而过早的行走所引起,如;肌张力过高,肌力在3级以下,关节稳定性差、骨盆控制力弱、原始反射未消失平衡反射未建立等等引起。所以在康复训练和生活中一定要在运动治疗师的指导下进行,掌握住脑瘫孩子开始走路的最佳时期,同时一定要在正确的爬行后才可以进入行走的训练,而且走路开始就要引导用大腿带小腿,足跟先落地再足尖着地的正确步态,同时双上臂要前后自然的摆动,并要有正确的指令经常督促、引导,宁正常的行一步,决不异常的走十步。 
总之,要在脑瘫患儿颈部躯干姿势正常,肌张力正常而肌力在3级以上,并建立了保护性反射,有抬腿迈步的意识才可以令其行走。正常小儿1岁学走路,脑瘫小儿2岁或3岁学走也是符合情理的。为了让脑瘫孩子能以正常的步态迈入他的人生旅途,我们一定要让孩子在正规的训练下行走,我们的目的不是因为孩子不会走路而练行走,而是为了他的将来更美好而学会走路。 
            
  在足下垂没有纠正之前为什么不能练走

足下垂:是指由于胫骨前肌群肌力低,小腿三头肌痉挛足跟键挛缩等原因而使踝关节不能背伸的症状,也叫尖足。
膝反张:是指膝关节过度伸展超过生理范围(>180°),也叫膝过伸。 
       正常人在行走时是由髋关节、膝关节、踝关节来缓冲身体的重力, 
  
    相对来说踝关节在最下面,无疑接受的压力是最大的。而在我们这些脑病患者中绝大多数都伴有足下垂,由于上述原因所造成的足下垂使踝关节不能通过背伸来缓冲身体的重力, 
  
    由天踝关节上面是膝关节,那么膝关节在这个时候就成了接受这个压力的重点关节。 
    脑病患者都会影响自身的肌力、肌张力,一般患者都是腘绳肌(股二头肌、半腱肌、半膜肌的总称)肌力低,股四头肌肌张力高,膝关节由于承受了重力,使本来已有肌力低下的蝈绳肌,肌力更加低下,形成了膝反张。
  
    因此,膝关节由于长期受压,使蝈绳肌肌力越来越低,膝反张进一步加重。而在这个时候还会出现一个所谓的好现像,就是足下垂不见了!是真的吗?不是。因为膝反张使膝关节处于过伸位,接受了身体的压力,替代了踝关节背伸的作用,在这个时候足跟着地了,这不是一种好的现象,是一种假象,病情其实更加重了。

    膝反张的形成会使患者将来训练行走时姿势极不协调,也就是不好看了。而膝反张本身就是一个不好治疗的症状,一般膝反张的治疗三个月才会显效,半年以上才能治愈。这还是相当快的速度了。 
    所以,我忠心的告诉广大患者家属,在孩子们足下垂未纠正前,千万不要去练习行走,这样会造成膝反张耽误患者的治疗疗程,甚至影响他们的一生!!! 

在这里我给已经形成膝反张的患者提供一些治疗膝反张的方法:

1. 单、双腿跪.一次保持5分钟。 
2. 俯卧位屈伸小腿。一侧屈由100次逐渐增加到200次。 
3. 跪位行走,持续走10分钟以上。 
可以站立的,练习蹲马步,一次保持5分钟以上。   

  
 
 
 
 
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