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小儿脑瘫的运动康复疗法
双击自动滚屏 发布者:admin 发布时间:2008-1-11 23:14:56 阅读:2030

  一、根据生物力学和运动学的原理,促进肌肉、关节活动和改善肌张力
(一)肌肉活动的基本运动形式和训练方法。
      1.被动运动:被动运动是指全靠外力帮助来完成的运动,即由治疗师、患儿健肢或器械力量协助完成的动作,被动运动适用于各种原因引起的肢体运动障碍,可松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带;保持和增强关节活动,防止肌肉萎缩,防治关节粘连和挛缩,并可增强本体感觉,诱发肢体屈伸反射,为主动运动作好准备。
    被动运动手法和注意点:①活动的肢体应置于舒适、放松的肢位;②活动的顺序从近端关节到远端关节;③治疗师的手越接近关节越好,以一手控制拟活动的关节附近,另一手扶托关节远端;④操作动作应缓慢、柔和、有节律,逐渐增大活动范围至最大限度;⑤施力以不引起疼痛为度,避免突然施加暴力和冲击力,以防进一步损伤软组织。
2.助力运动:助力运动也称主动——辅助运动。即凭借治疗师、患者健肢、器械装置(如滑轮、回旋器)、气垫气球、水浴等方法的辅助或消除重力的影响下,引导和帮助患儿主动完成的运动。助力常加于肌肉开始收缩和结束时,尽量使主动运动为主,助力运动为辅。
3.主动运动:即在没有辅助情况下患儿自己完成的运动。主动运动能增强肌力、改善局部和全身机能。对小儿可设法采用趣味性的游戏活动,以引导患儿作自主运动。年龄稍大的脑瘫患儿,可指导他作医疗体操。
主动运动肌肉收缩的形式主要有两类:
(1)等张收缩:就是肌肉收缩时,肌纤维长度改变,在肌张力基本不变的情况下所产生的关节活动;可分为等张缩短(向心性收缩)和等张延伸(离心性收缩)两种。肌肉等张收缩时,肌肉起止点两端缩短、接近。例如:股四头肌收缩产生伸膝动作;腘绳肌收缩产生屈膝动作。
(2)等长收缩:即肌肉收缩时,肌纤维长度基本不变,但肌张力明显增高,不产生关节活动,多用于成人瘫痪的早期康复和促进肌力。
4.抗阻运动:患儿在作主动运动过程中,除克服自身重力外,无其他负荷时,称随意主动运动。如需克服某些外加阻力,称抗阻主动运动。抗阻运动是在对抗外力的情况下所进行的主动运动,如利用沙袋负重训练等。此法可易化更多肌梭,促进和恢复肌力与耐力,增强关节的稳定性,抗阻运动注意事项:①仅适用于软瘫和手足徐动型患儿,痉挛型患儿不宜使用,否则会加重痉挛;②治疗师将阻力施加在受累关节的远端;③在活动范围的起始或终末施加最小的阻力;在动程中1/3段施加最大的阻力。
 5.放松运动:在肌肉放松的情况下所进行的运动,分为主动放松运动和被动放松运动。放松运动常适用于痉挛性瘫痪,但脑瘫患儿常不易配合进行。
(二)增强关节活动范围、改善肌张力的训练:
     脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛,使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分,在关节制动的情况下,韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性,疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织,从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中,首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。
1.牵张方法:牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群,张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性,当组织被牵张时,牵张应力逐渐增大,使组织延长;如维持其长度不变,组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性,纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张,或重复多次牵张。这样,牵引力去除后,纤维组织不完全恢复原长,从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著,具体方法为:
(1)手法牵拉:痉挛型患儿牵张反射亢进,致使某些肌群的张力明显增高,而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动,能使痉挛肌的牵张反射转为抑制,从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时,动作要柔和,以防肌腱损伤。同时,要使患者合作,避免哭闹、对抗和自己用力收缩,否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法,即对肌肉进行快速而轻柔的牵张,是一种低阈值刺激,可易化这些肌群,抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法,对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。
(2)器械牵引法:将需牵引的肢体远端部位套入牵引架,挂上重物,进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引,可易化拮抗肌,如屈肌、内收肌。操作注意事项:①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行;②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上;③牵引肢体的近端关节应适当固定,才能达到牵引效果;④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始,以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度;⑤每次持续牵引10~20分钟左右,一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加,所需牵引的应力减少,牵引前后配合热疗,或增加牵引效果。
(3)其他牵引法:系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等,可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩,加强牵引效果,常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节,以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。
2.医疗体操:治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动,指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如,若要牵张一侧大腿内收肌群时,可令患儿侧身对墙而立,需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手,或治疗师扶持他两侧髋部,然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧,使身体重心移向该侧大腿外展肌上(注意另侧足外缘不能离地),然后再回复原状,反复操练。 
3.悬挂练习:将拟活动的关节和肢体用三角巾托住,系上绳索,挂在钩子上,使需活动的关节部位对准挂钩,在消除肢体重力影响的情况下,增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。 
4.肢体下垂摆动练习:将需活动的肢体置于自然下垂肢位时(肌肉处于松弛状态)作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动,先使两侧
肢体作同向摆动,再作两侧肢体反向交互摆动,逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时,利用惯性作用以增强关节活动范围,可牵伸粘连组织,因为在肌肉松弛状态下练习,易取得较好的效果,也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。
5.器械摆动练习:此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械,进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动,如图9-2,可增强关节活动范围和肌力,并能牵拉已发生粘连的关节。 
6.放松性练习: 主动性和被动性松弛练习,用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响,首先要使患儿思想上放松,否则不易成功,脑瘫儿常不易配合,也较难掌握。
(1)交替法:如欲使屈肌张力降低,可设法使伸肌张力增高,从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。
(2)暗示法:创造舒适、平静的环境,治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。
(3)对比法:其治疗机理为肌肉强烈收缩后,通过诱导的作用,可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟,然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。
对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习,治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张,在肌肉紧张状态下,突然解除外力,使牵张反射转为抑制,肌肉即可放松。
 7.平衡、协调性训练:平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位,即重心由低到高;身体支撑面由大到小;双足站立间距由宽到窄;由双足站立到单足站立。此外,尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动;从同向运动到分离活动;从简单动作到复杂动作;从慢速活动到快速活动。此外,如练习手与手,手与口,足与口,眼与手、足间的协调能力。
二、根据神经心理学的原理和神经发育的规律,采用促进和强化的治疗方法
    这一疗法主要采用刺激本体感觉神经或其他感觉器,经感觉中枢整合后,使神经肌肉兴奋性提高或降低的过程,以改善肌张力,促使主动运动困难或不协调的肌群容易完成某项活动。常用的促通技术有Bobath、 Rood、Kabat、Temple-Fay和Brunnstrom、Vojta等技术。例如,利用牵张反射,用力牵拉要收缩的肌肉,促使肢体进行主动屈伸动作;利用姿势反射,如利用ATNR的反射活动,使某些肢体屈曲或伸展;利用兴奋拮抗肌的作用达到使对抗肌的抑制,即交互抑制作用;利用一些多肌群的共同运动模式诱发对角斜线运动和螺旋形运动;利用联合反应以诱发相应肌群的活动等。
    以上两大类技巧实际上是互相渗透、互含内涵的,可根据各人情况选用。对痉挛型者行抗痉措施,对徐动型和软瘫者调节肌张力,宜关节加压固定和增强稳定性,总之,均需控制关键点,抑制异常模式,诱发主动运动。
 
 
 
 
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